■ [장기고용인센티브 서식 1]
『청년일자리도약장려금』 장기고용인센티브 지급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	○○기관 – 20 - 0000	접수일자
사업장명		대표자명
사업자등록번호 (법인등록번호)	( )	고용보험 사업장관리번호
소재지
담당자	성명		전화번호
이메일		팩스번호
신청내용
성 명 (주민/외국인등록번호)	채용일* ( 년 월 일)	/	신청기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)	신청금액 (원)
		장기근속	채용일~2년 근속일	4,800,000
* 계약직 채용 후 3개월 이내 정규직 전환된 자의 경우 정규직 전환일을 기재
장려금 총 신청인원	( ) 명 ,	신청금액	( ) 원
기업명의 계좌번호	( ) 은행		(예금주 : )
고용조정 제한기간 내에 고용조정 이직 발생여부	□ 예	□ 아니오
* 고용조정 제한기간 내에 이직 발생한 경우 지원이 중단됩니다.
『청년일자리도약장려금 사업｣ 지침에 따라 위와 같이 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인(대표자)		(서명 또는 인)
○○지방고용노동(지)청장 귀하
첨부서류	1. 2년차 근속 증빙자료(재직증명서 등 2년 근속을 증빙할 수 있는 자료 등) 2. 사업주 확인서(지원금 신청시)
※ 아래 란은 적지 않습니다.
※ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서
※ 선람	담당		팀장		과장		결재 연월일
. . .

■ [장기근속인센티브 서식 2]

사 업 주   확 인 서 (지원금 신청 시)

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢청년일자리도약장려금 사업｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원제외 기업이 아님을 확인(지원금 지급 신청일 기준)
① 소비･향락업	［ ］예 ［ ］아니오
② 국가기관, 지방자치단체, 공공기관, 지방공사ㆍ지방공단, 학교	［ ］예 ［ ］아니오
③ ｢근로기준법｣ 제43조의2에 따라 임금 등을 체불하여 명단이 공개중인 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
④ ｢산업안전보건법｣ 제10조에 따라 중대재해 발생 등으로 명단이 공표된 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ ｢고용보험법 시행령｣ 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따라 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 고용보험료 체납기업 * ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 특별고용지원업종 지정 등에 따라 납부기한 연장된 경우는 가능	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 지원대상 청년 채용일 3개월 전부터 정규직 채용 후(기간제 근로자의 경우 정규직 전환 후) 1년의 기간 동안 고용조정 이직이 있는 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 기타 이 지침에서 지원제외 기업으로 정한 기업	［ ］예 ［ ］아니오

지원대상 청년 요건을 확인(지원금신청시 기준) (* 반드시 지원대상 청년 개인별로 확인을 거친 후 아래 확인사항에 체크)
① 1회차 이상 지원금이 지급된 자	［ ］예 ［ ］아니오
② 2년간 근속이 유지된 자	［ ］예 ［ ］아니오
③ 기타 사업운영 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자에 해당하지 않음	［ ］예 ［ ］아니오

기타
① 사업주는 청년일자리도약장려금 지원시청 시 사업지침을 명확히 숙지하고 있음	［ ］ 확인
② 지원금 지급 신청 시 제출한 자료는 모두 사실과 다름 없음을 확인함	［ ］ 확인

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 사업주 및 근로자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 지원금을 지급받거나 지급받고자 한 자의 경우에는 지원금 반환명령･추가징수･지급제한･형사처벌･참여제한 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

(대표자)

(서명 또는 인)

○○지방고용노동(지)청장 귀하